20/12/2024
Afirmar que a tecnologia é parte fundamental na melhoria de resultados e eficiência operacional das empresas não é novidade. No entanto, com o advento da Inteligência Artificial e evolução do Machine Learning, vimos essa capacidade de atuação ser amplificada.
Desde desbloquear os nossos celulares com o rosto até falar com a Alexa para saber a previsão do tempo ou receber uma recomendação de música no Spotify, a IA permitiu trazer mais praticidade e, até mesmo, valor para atividades cotidianas.
E por quê seria diferente quando falamos da área de Auditoria no segmento da Saúde?
Um estudo realizado pela Ernst & Young e publicado pelo IESS, Instituto de Estudos da Saúde Suplementar, mostrou que as fraudes e os desperdícios ocasionaram, no ano de 2022, déficits na faixa de R$ 34 bilhões às operadoras de planos de saúde.
Com a crescente complexidade dos processos e a necessidade de reduzir custos e garantir conformidade, a auditoria baseada em tecnologia se destaca como um pilar fundamental para a gestão estratégica de operadoras. Abaixo, apresentamos cinco dos principais benefícios dessa transformação.
1. Aumento da precisão e redução de erros
Segundo um relatório da Accenture, a IA generativa vai revolucionar o trabalho do jeito que o conhecemos hoje, permitindo com que as pessoas tenham um “copiloto” e usem a tecnologia de forma colaborativa. Para operadoras de saúde, inteligência artificial e análise preditiva para auditoria e gestão de sinistros geram um aumento significativo na precisão das suas triagens.
Por meio de softwares e inteligências, é possível identificar padrões, detectar anomalias e verificar inconsistências que dificilmente seriam notadas manualmente, ou que demandariam um esforço de muitos recursos para isso. Com a ajuda da tecnologia, é possível analisar todas as contas e informações com o mesmo nível de prioridade e cuidado.
Vale ressaltar que o histórico de dados processados ajuda no aprendizado das próprias inteligências e, portanto, o tamanho da base trabalhada pode impactar no nível de precisão das mesmas. Na Arvo, temos mais de R$ 100 bilhões em sinistro processado, o que permite com que nossas inteligências ultrapassem os 90% de precisão.
Além disso, a automação reduz o risco de erros humanos, que acontecem com frequência em processos de revisão de contas e de dados, resultando em uma auditoria mais confiável e consistente.
2. Maior eficiência e produtividade na revisão de processos
De acordo com um estudo da McKinsey & Company, a automação de processos, como os de auditoria e gestão de sinistros, pode reduzir os custos operacionais em 20% a 30% para as operadoras de saúde. Isso acontece por conta da maior agilidade nos processos de análise e aprovação de contas.
O uso de tecnologia aumenta o nível de precisão e, portanto, gera menos retrabalho e uma menor necessidade de recursos para revisar processos. Além disso, na Arvo, as inteligências apontam justificativas técnicas embasadas, atuando como ferramenta de apoio para a pessoa auditora, independentemente da sua especialização, e garantindo que as críticas sejam sustentadas e ocorram menos "idas e vindas" no processo de aprovação.
Assim, a auditoria pode ser realizada de forma mais rápida e eficiente, liberando tempo dos profissionais para focarem em atividades mais estratégicas e menos repetitivas.
3. Transparência e conformidade com as normas regulatórias
Além de trazer melhorias em precisão e eficiência, ferramentas tecnológicas ajudam a garantir que as operadoras estejam em conformidade com as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e outros órgãos reguladores.
A tecnologia permite criar auditorias com histórico completo e rastreabilidade, mantendo registros detalhados que são facilmente verificados no caso de inspeções ou auditorias internas. Assim, com análise de relatórios e geração de evidências que demonstram conformidade, o processo se torna mais transparente e confiável.
4. Análise preditiva e melhoria na gestão de riscos
Com o uso de algoritmos e modelos de Machine Learning, as operadoras podem antecipar riscos e realizar uma gestão proativa sobre eles. A análise preditiva possibilita identificar padrões e prever potenciais fraudes, desperdícios e abusos, atuando de forma preventiva e evitando prejuízos maiores.
É o que na Arvo gostamos de chamar de "olhar o filme e não a foto", ou seja, monitorar os processos de forma contínua e não apenas por amostragem. Softwares de gestão e auditoria possibilitam a realização de auditorias contínuas e em tempo real.
Esse tipo de tecnologia também permite realizar uma gestão mais estratégica dos recursos, identificando áreas onde os custos são altos e propondo intervenções para otimizar o uso de materiais, medicamentos e serviços, contribuindo para a sustentabilidade da operadora.
5. Escalabilidade e fácil usabilidade
Soluções de Inteligência Artificial, apesar de complexas em sua essência, não precisam agregar complexidade aos processos já existentes das operadoras de saúde. Com a Arvo, além de todos os benefícios listados acima, toda a experiência com as inteligências é pensada com foco nas pessoas que irão utilizar a solução.
Desde a facilidade de implementação, que considera o conceito Plug & Play, ou seja, em poucos dias a solução já está rodando e trazendo resultados, até a própria usabilidade do dia a dia. Usar as inteligências da Arvo não requer telas adicionais ou novos processos, apenas uma integração ao sistema ERP que a operadora de saúde já utiliza.
Além disso, soluções de IA permitem uma alta escalabilidade, uma vez que não demandam um aumento de equipe na mesma proporção dos dados que processam. Desse modo, o crescimento da operadora de saúde não incita necessariamente em custos operacionais adicionais para processamento de contas médicas, por exemplo.
Conclusão
O uso da tecnologia na auditoria de operadoras de saúde oferece uma série de benefícios que vão além da simplificação de processos. A integração tecnológica aumenta a precisão, promove a conformidade regulatória, melhora a eficiência operacional e contribui para uma gestão de riscos mais estratégica.
Unindo a isso uma solução de implementação fácil e fluída, é inquestionável a decisão de se utilizar IA em processos como o de auditoria. Para tirar o máximo proveito do que se existe em tecnologia, é preciso que os times, desde a liderança até a operação, estejam abertos à inovação.
Para as operadoras de saúde, isso representa um avanço essencial em um mercado cada vez mais competitivo e em constante transformação, onde a capacidade de inovação pode ser um diferencial para garantir qualidade, segurança e sustentabilidade financeira.